關(guān)于做好2024年度安文街道家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知

服務(wù)包分類(lèi)

適用對(duì)象

服務(wù)包內(nèi)容

服務(wù)說(shuō)明

服務(wù)頻次

①基本

服務(wù)包

所有簽約人群

1.建立電子健康檔案

建立完善電子健康檔案，并及時(shí)更新服務(wù)內(nèi)容

2.個(gè)體化健康指導(dǎo)咨詢

通過(guò)門(mén)診、電話、微信、APP等接受健康咨詢服務(wù)并提供健康指導(dǎo)

按需服務(wù)

3.健康教育服務(wù)

通過(guò)公眾健康咨詢活動(dòng)及健康知識(shí)講座等方式主動(dòng)開(kāi)展健康教育活動(dòng)，提供健康教育折頁(yè)、處方、手冊(cè)等

4.健康知識(shí)推送服務(wù)

采用微信或短信等推送方式，推送日常健康知識(shí)、疾病預(yù)防知識(shí)、養(yǎng)生保健知識(shí)等健康信息

每季度不少于1條

5.簽約門(mén)診預(yù)約服務(wù)

為簽約居民提供家庭醫(yī)生預(yù)約門(mén)診服務(wù)

按需服務(wù)

6.分級(jí)診療服務(wù)

根據(jù)簽約居民的病情需要提供或者協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，包括為簽約居民聯(lián)系專(zhuān)家門(mén)診、會(huì)診、大型醫(yī)療設(shè)備檢查、住院服務(wù)等

按需服務(wù)

7.轉(zhuǎn)診服務(wù)

根據(jù)簽約對(duì)象情況與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診

②兒童

服務(wù)包

簽約0-6歲兒童

1.建卡發(fā)證

建立健全專(zhuān)項(xiàng)（電子）健康檔案，建立《母子健康手冊(cè)》，發(fā)放兒童保健冊(cè)、預(yù)防接種證等

2.新生兒家庭訪視

新生兒出院后1周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視；高危兒根據(jù)高危因素增加1-2次訪視服務(wù)

1次/年或相應(yīng)增加

3．新生兒滿月健康管理

對(duì)滿月新生兒進(jìn)行體重、身長(zhǎng)、頭圍測(cè)量、體格檢查，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行喂養(yǎng)、發(fā)育、防病指導(dǎo)

1次/年

4．?huà)胗變航】倒芾?/span>

在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，對(duì)嬰幼兒進(jìn)行體格檢查、生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估，進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)（合理膳食）、生長(zhǎng)發(fā)育、疾病預(yù)防、預(yù)防傷害、口腔保健等健康指導(dǎo)。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)（或血紅蛋白）檢測(cè)；在6、12、24、36月齡時(shí)使用行為測(cè)聽(tīng)法分別進(jìn)行1次聽(tīng)力篩查

按年齡段提供相應(yīng)的服務(wù)

5.學(xué)齡前兒童健康管理

為4-6歲兒童每年提供一次體格檢查和心理行為發(fā)育評(píng)估，血常規(guī)（或血紅蛋白）檢查和視力篩查，進(jìn)行合理膳食、生長(zhǎng)發(fā)育、疾病預(yù)防、預(yù)防傷害、口腔保健等健康指導(dǎo)

每年一次

6.健康問(wèn)題處理

對(duì)健康管理中發(fā)現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等兒童建立專(zhuān)項(xiàng)檔案，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議；簽約高危兒童免費(fèi)門(mén)診隨訪直至正常

按需服務(wù)

7. 預(yù)防接種

根據(jù)國(guó)家預(yù)防接種工作規(guī)范，對(duì)符合條件的適齡兒童進(jìn)行規(guī)范接種

視預(yù)防接種程序而定

8.中醫(yī)藥健康管理服務(wù)

在兒童6、12、18、24、30、36月齡時(shí)，對(duì)家長(zhǎng)提供中醫(yī)藥健康指導(dǎo)

按年齡段提供相應(yīng)的服務(wù)

③孕產(chǎn)婦

服務(wù)包

簽約

孕產(chǎn)婦

1.早孕建卡管理

建立健全專(zhuān)項(xiàng)（電子）健康檔案，孕13周前為孕婦建立《母子健康手冊(cè)》

2.產(chǎn)前健康管理

分別在孕早期1次、孕中期2次、孕晚期2次（有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)提供）提供健康管理服務(wù)，包括測(cè)體重、測(cè)血壓、四步觸診、測(cè)宮高、腹圍、多普勒胎心監(jiān)測(cè)，健康狀況評(píng)估；高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)

按孕周提供相應(yīng)的服務(wù)

3.產(chǎn)后健康管理

產(chǎn)婦出院后1周內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視；產(chǎn)后42天產(chǎn)婦到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查

高危孕產(chǎn)婦根據(jù)高危因素再增加1-2次訪視

2次/年或相應(yīng)增加

4.孕早期健康體檢

孕早期開(kāi)展1次一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎（表面抗原）檢查

1次/年

④老年人

服務(wù)包

簽約65歲及以上

老人

1.健康評(píng)估

生活方式和健康狀況評(píng)估

1次/年

2.生活自理能力評(píng)估

按《老年人生活自理能力評(píng)估》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估

1次/年

3.體格檢查

包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷

1次/年

4.輔助檢查

包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查

1次/年

5.中醫(yī)藥健康管理服務(wù).

中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)

1次/年

⑤高血壓患者服務(wù)包

簽約高血壓患者

1.建立（電子）健康檔案

建立高血壓患者專(zhuān)項(xiàng)（電子）健康檔案

2.分級(jí)隨訪管理

根據(jù)血壓分級(jí)管理要求，每年提供不少于4次面對(duì)面隨訪，不少于4次免費(fèi)血壓測(cè)量

不少于4次/年

3.隨訪評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)

與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，調(diào)整藥物，按需轉(zhuǎn)診

按需服務(wù)

4.體格檢查

包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷

1次/年

5.慢性病連續(xù)處方服務(wù)

為符合條件的簽約患者提供最長(zhǎng)12周的慢性病連續(xù)處方服務(wù)，并跟蹤隨訪管理

按需服務(wù)

⑤糖尿病患者服務(wù)包

簽約2型糖尿病

患者

1.建立（電子）健康檔案

建立糖尿病患者專(zhuān)項(xiàng)（電子）健康檔案

2.分級(jí)隨訪管理

根據(jù)血糖分級(jí)管理要求，每年提供不少于4次面對(duì)面隨訪，不少于4次免費(fèi)血糖檢測(cè)

不少于4次/年

3.隨訪評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)

與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，調(diào)整藥物，按需轉(zhuǎn)診

按需服務(wù)

4.體格檢查

包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能粗測(cè)判斷和足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查

1次/年

5.慢性病連續(xù)處方服務(wù)

為符合條件的簽約患者提供最長(zhǎng)12周的慢性病連續(xù)處方服務(wù)，并跟蹤隨訪管理

按需服務(wù)

⑦嚴(yán)重精神障礙患者服務(wù)包

診斷明確，在家居住的簽約嚴(yán)重精神障礙

患者

1.建立（電子）健康檔案

建立嚴(yán)重精神障礙患者專(zhuān)項(xiàng)（電子）健康檔案

2.隨訪評(píng)估

每年不少于4次隨訪，不少于1次面對(duì)面隨訪，每次隨訪對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估

不少于4次/年

3.分類(lèi)干預(yù)

按病情需求進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)服務(wù)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助

按需服務(wù)

4.健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與(或)患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖和心電圖），可與隨訪相結(jié)合

1次/年

⑧肺結(jié)核患者服務(wù)包

簽約結(jié)核病患者

1.建立（電子）健康檔案

建立肺結(jié)核患者管理專(zhuān)項(xiàng)（電子）健康檔案

2.第一次入戶隨訪

接到上級(jí)肺結(jié)核患者管理通知單后，72小時(shí)內(nèi)訪視，確定督導(dǎo)人員，對(duì)居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育和防護(hù)指導(dǎo)

3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理

按規(guī)范要求提供督導(dǎo)服藥和隨訪服務(wù)，進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)

4.結(jié)案評(píng)估

當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估

按需服務(wù)

5.免費(fèi)藥品

肺結(jié)核患者免費(fèi)治療期間的常規(guī)一線抗結(jié)核藥物（由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供）

6.密切接觸者篩查

訪視時(shí)向結(jié)核病患者密切接觸者提供篩查服務(wù)

⑨計(jì)劃生育特殊家庭服務(wù)包

簽約計(jì)劃生育特殊家庭對(duì)象

1.建立（電子）健康檔案

建立計(jì)劃生育特殊家庭專(zhuān)項(xiàng)（電子）健康檔案

2.健康管理服務(wù)

計(jì)劃生育特殊家庭對(duì)象按情況對(duì)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病等慢性病人分別進(jìn)行健康管理

按相應(yīng)規(guī)范服務(wù)

3.心理援助

特殊家庭心理援助成員聯(lián)合街道、社區(qū)兩級(jí)計(jì)生協(xié)會(huì)人員對(duì)計(jì)劃生育特殊家庭成員實(shí)施分類(lèi)援助

按需服務(wù)

4.相關(guān)事務(wù)信息

咨詢服務(wù)

為符合生育條件的育齡婦女提供免費(fèi)婚檢、免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查、免費(fèi)孕檢、一對(duì)一專(zhuān)家優(yōu)生咨詢等咨詢服務(wù)，以及其他的相關(guān)政策咨詢服務(wù)

按需服務(wù)

⑩困難人群服務(wù)包

簽約困難人群對(duì)象

1.建立（電子）健康檔案

建立困難人群專(zhuān)項(xiàng)（電子）健康檔案

2.健康管理服務(wù)

困難人群按情況對(duì)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病等慢性病人分別進(jìn)行健康管理

按相應(yīng)規(guī)范服務(wù)

3醫(yī)療救助服務(wù)

按當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助政策為符合條件的簽約對(duì)象減免相關(guān)費(fèi)用

11殘疾人

服務(wù)包

簽約

殘疾人

1.建立健全（電子）健康檔案

建立殘疾人專(zhuān)項(xiàng)（電子）健康檔案

2.健康管理服務(wù)

殘疾人按情況對(duì)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病等慢性病人分別進(jìn)行健康管理

按相應(yīng)規(guī)范服務(wù)

3.基本康復(fù)服務(wù)

為符合條件的不同類(lèi)型殘疾人簽約對(duì)象開(kāi)展基本康復(fù)服務(wù)，包括提供康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、無(wú)障礙環(huán)境適應(yīng)、健康教育和咨詢服務(wù)等

按需服務(wù)